>>> FORM PERPANJANGAN ASURANSI KENDARAAN (PRIBADI / DINAS / RENTAL) <<<

Perhatian:
	Perlengkapan tambahan pada kendaraan merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik seperti perubahan / penambahan : velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.

DATA TERTANGGUNG
Nama Lengkap Tertanggung
Alamat Lengkap Tertanggung (untuk pengiriman polis/covernote)
Telepon Rumah	-
Telepon Kantor	- Ext:
Fax	-
CDMA
Handphone
E-Mail
DATA KENDARAAN
Merek Mobil (mis: Toyota)		Jika pilihan merek, model dan tipe mobil kosong. Ketik data mobil anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Mobil (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil (mis: G 2.0 Manual)
Tahun Perakitan Mobil (Berdasarkan STNK)
Nomer Polisi
DATA POLIS
Nomer Polis Lama
Jatuh Tempo / Tanggal Berakhir
Paket Sebelumnya
Jenis Pertanggungan
Harga Pertanggungan Sebelumnya
Rate Yang Diberikan Sebelumnya	%
Premi Yang Dibayarkan Sebelumnya	Rp
LAIN-LAIN
Apakah Pernah Melakukan Klaim	Tidak Pernah, Pernah kali
Perubahan Perlengkapan Tambahan / Aksesoris	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Persetujuan Pertanggungan	sampai dengan

Mohon Anda pilih pada pilihan anda di bawah ini : Setuju perpanjangan tanpa perubahan Setuju perpanjangan dengan perubahan (Jelaskan pada kotak keterangan dibawah ini) Tidak diperpanjang

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.