Asuransi Mobil

asuransi mobil adira


asuransi mobil zurich


asuransi mobil aca


asuransi mobil lig

Asuransi Mobil Syariah

asuransi mobil syariah adira


asuransi mobil syariah takaful

Asuransi Motor

asuransi sepeda motor motopro

Asuransi Kesehatan

asuransi kesehatan lippo


asuransi kesehatan simas

Asuransi Rumah

asuransi rumah adira home


asuransi rumah home zurich


asuransi rumah aca asri

FORM APLIKASI PERMOHONAN ASURANSI SEPEDA MOTOR
(PRIBADI / DINAS)

Perhatian:
asuransi mobil
Formulir ini KHUSUS untuk penutupan asuransi sepeda motor, untuk minta quotation / penawaran asuransi sepeda motor klik disini.
asuransi mobil
Untuk memperlancar proses, anda diwajibkan mengisi semua field yang tersedia.

SURVEY :
1. Datang ke kantor Adira Insurance, dengan membawa serta kendaraan Anda untuk :
- Melengkapi Form Aplikasi Asuransi Kendaraan Bermotor Roda Dua dan beberapa dokumen yang dibutuhkan, yaitu : Fotokopi STNK dan SIM / KTP.
- Proses survey kendaraan oleh Inspector Adira Insurance.
2. Polis akan diterbitkan segera setelah seluruh proses aplikasi dan survey selesai dilakukan di kantor Adira Insurance.
3. Anda dapat melunasi premi asuransi secara tunai di kantor pelayanan Adira Insurance.

DATA TERTANGGUNG
Nama Lengkap Tertanggung
(Sesuai KTP / SIM / Paspor)
Nama Lengkap Pada STNK
Alamat Tertanggung
RT / RW /
Kota
Kode Pos
Telepon - Ext:
Fax -
Handphone
E-Mail
Tempat / Tgl. Lahir /
Agama
 
Alamat Surat Menyurat
(Jika berbeda dengan alamat tertanggung)
RT / RW /
Kota
Kode Pos
Telepon - Ext:
Fax -
 
Alamat Pengiriman Polis Asuransi Alamat Tertanggung         Alamat Surat Menyurat
Alamat Penagihan Premi Asuransi Alamat Tertanggung         Alamat Surat Menyurat
DATA KENDARAAN / OBYEK PERTANGGUNGAN
Merek Motor Jika pilihan merek, model dan tipe motor kosong. Ketik data motor anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Motor
Tipe Motor
Nomer Polisi (Plat Nomer)
Masa Berlaku STNK s.d
No. Rangka
No. Mesin
Warna
Tahun Perakitan Motor
(Berdasarkan STNK)
Apakah Motor Baru Tidak Ya
Tujuan Penggunaan (bukan untuk komersil, disewakan atau ojek)
Jenis Pertanggungan
Harga Pertanggungan
(Harga motor saat ini)
Rp 
Tanggal Dimulai Pertanggungan Periode Asuransi:
 
Keterangan :
 
Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright © 2003 www.Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.