>>> FORM PERMOHONAN ASURANSI SEPEDA MOTOR <<<

Perhatian:
	Formulir ini KHUSUS untuk penutupan asuransi sepeda motor, untuk minta quotation / penawaran asuransi sepeda motor klik disini.
	Untuk memperlancar proses, anda diwajibkan mengisi semua field yang tersedia.

SURVEY :

Datang ke kantor Adira Insurance, dengan membawa serta kendaraan Anda untuk :

-	Melengkapi Form Aplikasi Asuransi Kendaraan Bermotor Roda Dua dan beberapa dokumen yang dibutuhkan, yaitu : Fotokopi STNK dan SIM / KTP.
-	Proses survey kendaraan oleh Inspector Adira Insurance.

Polis akan diterbitkan segera setelah seluruh proses aplikasi dan survey selesai dilakukan di kantor Adira Insurance.

Anda dapat melunasi premi asuransi secara tunai di kantor pelayanan Adira Insurance.

DATA TERTANGGUNG
Nama Lengkap Tertanggung (Sesuai KTP / SIM / Paspor)
Nama Lengkap Pada STNK
Alamat Tertanggung
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-
Handphone
E-Mail
Tempat / Tgl. Lahir	/
Agama

Alamat Surat Menyurat (Jika berbeda dengan alamat tertanggung)
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-

Alamat Pengiriman Polis Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
Alamat Penagihan Premi Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
DATA KENDARAAN / OBYEK PERTANGGUNGAN
Merek Motor		Jika pilihan merek, model dan tipe motor kosong. Ketik data motor anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Motor
Tipe Motor
Nomer Polisi (Plat Nomer)
Masa Berlaku STNK s.d
No. Rangka
No. Mesin
Warna
Tahun Perakitan Motor (Berdasarkan STNK)
Apakah Motor Baru	Tidak Ya
Tujuan Penggunaan	(bukan untuk komersil, disewakan atau ojek)
Jenis Pertanggungan
Harga Pertanggungan (Harga motor saat ini)	Rp
Tanggal Dimulai Pertanggungan	, Periode Asuransi:

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.