| DATA TERTANGGUNG |
Nama Lengkap Tertanggung
(Sesuai KTP / SIM / Paspor) |
|
| Nama Lengkap Pada STNK |
|
| Alamat Tertanggung |
|
| RT / RW |
/
|
| Kota |
|
| Kode Pos |
|
| Telepon |
-
Ext:
|
| Fax |
-
|
| Handphone |
|
| E-Mail |
|
| Tempat /
Tgl. Lahir |
/
|
| Agama |
|
| |
Alamat Surat Menyurat
(Jika berbeda dengan alamat tertanggung) |
|
| RT / RW |
/
|
| Kota |
|
| Kode Pos |
|
| Telepon |
-
Ext:
|
| Fax |
-
|
| |
| Alamat Pengiriman Polis Asuransi |
Alamat Tertanggung
Alamat Surat Menyurat |
| Alamat Penagihan Premi Asuransi |
Alamat Tertanggung
Alamat Surat Menyurat |
| DATA KENDARAAN / OBYEK PERTANGGUNGAN |
|
Merek Motor |
|
Jika pilihan merek, model dan tipe motor kosong. Ketik data motor anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini. |
| Model Motor |
|
| Tipe Motor |
|
| Nomer Polisi (Plat Nomer) |
|
| Masa Berlaku STNK s.d |
|
| No. Rangka |
|
| No. Mesin |
|
| Warna |
|
Tahun Perakitan Motor
(Berdasarkan STNK) |
|
| Apakah Motor Baru |
Tidak
Ya
|
| Tujuan Penggunaan |
(bukan untuk komersil, disewakan atau ojek) |
| Jenis Pertanggungan |
|
Harga Pertanggungan
(Harga motor saat ini) |
Rp
|
| Tanggal
Dimulai Pertanggungan |
, Periode Asuransi:
|
| |
|
Keterangan :
|
|
|
|
|
