>>> FORM APLIKASI PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN (PRIBADI / DINAS / RENTAL) <<<

FORM APLIKASI PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN
(PRIBADI / DINAS / RENTAL)

Perhatian:
	Formulir ini KHUSUS untuk aplikasi permohonan asuransi kendaraan bermotor, untuk minta quotation / penawaran asuransi mobil klik disini.
	Perlengkapan tambahan pada kendaraan merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik seperti perubahan / penambahan : velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.

DATA TERTANGGUNG
Nama Lengkap Tertanggung (Sesuai KTP / SIM / Paspor)
Nama Lengkap Pada STNK
Alamat Tertanggung
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-
CDMA
Handphone
E-Mail
Tempat / Tgl. Lahir	/
Agama

Alamat Surat Menyurat (Jika berbeda dengan alamat tertanggung)
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-

Alamat Pengiriman Polis Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
Alamat Penagihan Premi Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
DATA KENDARAAN / OBJEK PERTANGGUNGAN
Merek Mobil (mis: Toyota)		Jika pilihan merek, model dan tipe mobil kosong. Ketik data mobil anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Mobil (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil (mis: G 2.0 Manual)
Nomer Polisi
Masa Berlaku STNK s.d
No. Rangka
No. Mesin
Warna Kendaraan
Jenis Transmisi	Automatic Manual
Jenis Kendaraan
Tahun Perakitan Mobil (Berdasarkan STNK)
Apakah Mobil Baru	Tidak Ya
Tujuan Penggunaan
Jenis Pertanggungan
Perlengkapan Tambahan / Aksesoris	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Total Harga Pertanggungan (Harga pertanggungan = harga mobil + harga aksesoris)	Rp
Tanggal Dimulai Pertanggungan	, Periode Asuransi: tahun
Program Asuransi Jika pilihan program tidak ada, ketik pada kotak keterangan.
Premi Yang Disetujui	Rp
LAIN - LAIN
Yang mengendarai kendaraan?	Suami/Istri Anak Kakak/Adik Sopir
Usia pengendara diatas?	Dibawah 20 th 20th s.d 40 th Diatas 40 th
Apakah pengendara terbiasa merokok saat mengemudi?	Ya Kadang-kadang Tidak
JADWAL SURVEI
Alamat lengkap lokasi survei
Waktu survei yang diinginkan	Tanggal: Jam:
Contact person
Nmr telepon yg mudah dihubungi

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.