>>> FORM PENAWARAN ASURANSI SEPEDA MOTOR <<<

FORM PENAWARAN ASURANSI SEPEDA MOTOR
(INDIVIDU / DINAS)

Perhatian:
	Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi sepeda motor. Untuk penutupan / pembelian asuransi klik disini.
	Quotation / penawaran asuransi sepeda motor akan kami kirimkan maksimal 3 jam setelah permohonan penawaran anda kami terima, mohon ulangi pengiriman form penawaran ini jika dalam 24 jam anda tidak menerima penawaran dari kami.
	Mohon isi field selengkap mungkin untuk kelancaran pembuatan penawaran asuransi sepeda motor Anda.


Pengiriman penawaran melalui	E-Mail, Fax

Nama Lengkap	- L / P
Nama Panggilan
Alamat Lengkap
Kota

Telepon Rumah	-
Telepon Kantor	- , Ext :
Fax	-
CDMA
Handphone
E-Mail

Merek Motor		Jika pilihan merek, model dan tipe motor kosong. Ketik data motor anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Motor
Tipe Motor
Tahun Perakitan Motor (Berdasarkan STNK)
Apakah Motor Baru	Tidak Ya
Tujuan Penggunaan	(bukan untuk komersil, disewakan atau ojek)
Jenis Pertanggungan
Jumlah Unit	unit
Nilai Pertanggungan (Harga Motor Saat Ini)	Rp

Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran	- Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya	- Rate sebelumnya : %

Anda mengenal situs ini dari

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.