>>> FORM PENAWARAN ASURANSI MOBIL DINAS / PERUSAHAAN / RENTAL <<<

Asuransi Mobil

Asuransi Mobil Syariah

Asuransi Motor

Asuransi Kesehatan

Asuransi Rumah

Perhatian:
	Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda.
	Aksesoris tambahan pada mobil merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik, seperti velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.


Pengiriman penawaran melalui	E-Mail, Fax, Marketing

Nama Lengkap *	- L / P
Posisi / Jabatan
Nama Perusahaan *
Bidang Bisnis
Alamat
Kota *

Telepon
Fax
Handphone *	(Masukkan hanya angka)
CDMA	(Masukkan hanya angka)
E-Mail *

Merek Mobil * (mis: Toyota)
Model Mobil * (mis: Avanza)
Tipe Mobil * (mis: G 1.3 M/T)
Nomor Polisi / Plat Nomor *	(contoh : B-1234-XX )
Tahun Perakitan Mobil *
Tujuan Penggunaan *
Jenis Pertanggungan *
Perlengkapan Tambahan / Asesoris Tambahan (diluar standar pabrik)	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Nilai Pertanggungan (harga mobil saat ini +asesoris)	Rp (Masukkan hanya angka)

Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran	- Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya	- Rate sebelumnya : %

Penawaran Asuransi Yang Diinginkan *	Asuransi Syariah : ACA Syariah Adira Insurance Syariah (autocillin ikhlas) Asuransi Non Syariah : ACA Zurich Insurance Allianz General Adira Insurance (autocillin) Sinar Mas LIG Insurance Lainnya :

Anda mengenal situs ini dari

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright © 2003 www.Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.