>>> FORM PENAWARAN ASURANSI MOBIL DINAS / PERUSAHAAN / RENTAL <<<

Perhatian:
	Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda. Untuk permohonan asuransi klik disini.
	Klik disini untuk download template daftar mobil dinas, kirim ke marketing at asuransi-mobil.com


Pengiriman penawaran melalui	E-Mail, Fax, Marketing

Nama Lengkap *	- L / P
Posisi / Jabatan
Nama Perusahaan *
Bidang Bisnis
Alamat (Untuk pengiriman quotation melalui marketing / agent)
Kota

Telepon *	- , Ext :
Fax	-
Handphone
E-Mail *

Merk Mobil * (mis: Toyota)		Jika pilihan merek, model dan tipe mobil kosong. Ketik data mobil anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Mobil * (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil * (mis: G 2.0 Manual)
Tahun Perakitan Mobil * (Berdasarkan STNK)
Apakah Mobil Baru	Tidak Ya
Jumlah Kendaraan *	Unit
Jenis Kendaraan *
Tujuan Penggunaan Kendaraan *
Jenis Pertanggungan Kendaraan*

Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran	- Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya	- Rate sebelumnya : %
Jatuh Tempo Asuransi Yang Sedang Berjalan	(bulan dan tahun)

Penawaran Produk Yang Diinginkan	Adira Insurance (autocillin) Adira Insurance Syariah (autocillin ikhlas)

Anda mengenal situs ini dari

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.