FORM QUOTATION / PENAWARAN ASURANSI MOBIL
(MOBIL PRIBADI / RENTAL)

Klik disini untuk form penawaran asuransi mobil dinas / perusahaan


Perhatian:
asuransi mobil
Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda.
asuransi mobil
Aksesoris tambahan pada mobil merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik, seperti velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.
   
   
Pengiriman penawaran melalui E-Mail, Fax, Marketing
   
Nama Lengkap * ( L / P )
Kota *
   
Telepon (contoh: 021-5123456)
Fax (contoh: 021-5123456)
Handphone * (contoh: 081234567890)
E-Mail *
   
Merek Mobil * (contoh: Toyota)
Model Mobil * (contoh: New Avanza)
Tipe Mobil * (contoh: G 1.3)
Jenis Transmisi *
Plat Nomor Mobil * (contoh: B-1234-XXX atau cukup kode wilayah contoh "B" untuk Jakarta, "D" untuk Bandung, "L" untuk Surabaya)
Tahun Perakitan Mobil *
Tujuan Penggunaan *
Jenis Pertanggungan *

Perlengkapan Tambahan /
Asesoris Tambahan
(penggantian / perubahan / penambahan asesoris diluar standard pabrik seperti kaca film, jok kulit, spoiler, fog lamp, radio/tape, tv monitor, dll)

Jenis:   Merek:   Harga:
Jenis:   Merek:   Harga:
Jenis:   Merek:   Harga:
Jenis:   Merek:   Harga:
Jenis:   Merek:   Harga:

Harga Pembelian
(khusus untuk mobil baru)

Rp (contoh: 255000000)
   
Penawaran Asuransi Yang Diinginkan *

Perusahaan asuransi lokal :
ACA
ACA Syariah
Adira Insurance (autocillin)
Astra Buana (garda oto)

Perusahaan asuransi asing :

Zurich Insurance (JV from Swiss)
Malacca Trust Insurance (JV from Singapore)

   
Perusahaan Asuransi Sebelumnya (jika ada)   -   Premi Rp :
Tanggal Jatuh Tempo (contoh: 31 desember 2014)
Rencana Asuransi Dimulai *
   

Perusahaan Asuransi Lain Yang Telah Memberikan Penawaran
(jika ada mohon di informasikan supaya kami dapat memberikan premi yang kompetitif)

  -   Premi Rp :
  -   Premi Rp :
  -   Premi Rp :
  -   Premi Rp :
  -   Premi Rp :
   
Anda mengenal situs ini dari *
   
Keterangan Tambahan :

 
 
Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright © 2003 www.Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.