FORM QUOTATION / PENAWARAN ASURANSI MOBIL
(MOBIL PRIBADI / RENTAL)

Klik disini untuk form penawaran asuransi mobil dinas / perusahaan


Perhatian:
asuransi mobil
Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda.
asuransi mobil
Aksesoris tambahan pada mobil merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik, seperti velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.
   
   
Pengiriman penawaran melalui E-Mail, Fax, Marketing
   
Nama Lengkap * - L / P
Alamat
Kota *
   
Telepon (contoh: 021-5123456)
Fax (contoh: 021-5123456)
Handphone * (contoh: 081234567890)
CDMA (contoh: 021-91234567)
E-Mail *
   
Merek Mobil * (contoh: Toyota)
Model Mobil * (contoh: Avanza)
Tipe Mobil * (contoh: G 1.3 M/T)
Tahun Perakitan Mobil *
Tujuan Penggunaan *
Jenis Pertanggungan *

Perlengkapan Tambahan /
Asesoris Tambahan
(penggantian / perubahan / penambahan asesoris diluar standard pabrik seperti kaca film, jok kulit, spoiler, fog lamp, radio/tape, tv monitor, dll)

Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:
Jenis:     Merek:     Harga:

Nilai Pertanggungan
- untuk mobil baru cantumkan harga pembelian + penambahan asesoris (jika ada)

- jika bukan mobil baru cantumkan harga pasaran saat ini + penambahan asesoris (jika ada) atau kosongkan jika anda tidak mengetahui harga pasaran

Rp (contoh: 155000000)
   
Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran   -   Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya   -   Rate sebelumnya : %
   
Penawaran Asuransi Yang Diinginkan * ACA
ACA Syariah
Zurich Insurance
MNC Insurance
Adira Insurance (autocillin)

   
Anda mengenal situs ini dari
   
Keterangan :

 
 
Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright © 2003 www.Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.