>>> FORM PENAWARAN ASURANSI MOBIL (PRIBADI / RENTAL / DINAS) <<<

FORM QUOTATION / PENAWARAN ASURANSI MOBIL
(MOBIL PRIBADI / RENTAL)

Perhatian:
	Formulir ini BUKAN kontrak asuransi dan TIDAK mengikat, formulir ini beserta isinya digunakan untuk pembuatan quotation / penawaran asuransi mobil anda. Untuk permohonan asuransi klik disini.
	Aksesoris tambahan pada mobil merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik, seperti velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.


Pengiriman penawaran melalui	E-Mail, Fax, Marketing

Nama Lengkap *	- L / P
Nama Panggilan
Usia *	< 30 thn 30 - 50 thn > 50 thn
Alamat
Kota

Telepon Rumah	-
Telepon Kantor	- , Ext :
Fax	-
Handphone *
CDMA
E-Mail *

Merek Mobil * (mis: Toyota)		Jika pilihan merek, model dan tipe mobil kosong. Ketik data mobil anda pada kotak keterangan di bagian bawah form ini.
Model Mobil * (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil * (mis: G 2.0 Manual)
Jenis Mobil
Tahun Perakitan Mobil * (Berdasarkan STNK)
Apakah Mobil Baru	Tidak Ya
Tujuan Penggunaan *
Jenis Pertanggungan *
Perlengkapan Tambahan / Aksesoris (diluar standar pabrik)	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Nilai Pertanggungan (Harga kendaraan saat ini)	Rp

Perusahaan Asuransi Yang Telah Memberikan Penawaran	- Rate yang diberikan : %
Perusahaan Asuransi Sebelumnya	- Rate sebelumnya : %
Jatuh Tempo Asuransi Yang Sedang Berjalan	(bulan dan tahun)

Penawaran Produk Yang Diinginkan	Adira Insurance (autocillin) Adira Insurance Syariah (autocillin ikhlas)

Anda mengenal situs ini dari

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright � 2003 Asuransi-Mobil.com All Rights Reserved.

Software Development UK - Interkonect provides bespoke software solutions.